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標  題

膀胱全切除(或部分切除)手術說明-1

張貼日期
2012-07-03
張貼單位
泌尿外科
內  容

一、說明:
1.手術前二天改用低渣飲食,手術前一天改為流質飲食,同時會給予清腸劑 (部分切除者僅需給予清腸劑即可),手術當天會從鼻孔插入鼻胃管。
2.手術需施行全身麻醉,經由下腹部中線的傷口進入,將兩側的輸尿管游離出並在進入膀胱之前將其截斷,然後將膀胱與周圍的組織剝離,並將尿道截斷,即可將整個膀胱取出 (部分切除者僅切除包含腫瘤部分的膀胱壁)。由於病患的膀胱已被移除,必須考慮到尿液貯藏以及排出的問題,目前有三種較常使用的方法,各有其優缺點,須在術前與手術醫師充分討論。女性病患如果是因為惡性腫瘤而接受膀胱全切除,往往會將其子宮以及兩側卵巢一併切除。對於惡性腫瘤已經侵犯到前列腺尿道遠端的部分的男性病患,可能會追加尿道全切除術。對於因惡性腫瘤而接受膀胱全切除病患,往往會先進行兩側骨盆腔淋巴結切除手術,以判斷有無癌細胞轉移的現象,如果冷湅病理切片證明已有淋巴結的轉移,手術是否繼續進行,目前並無定論,可於術前與手術醫師詳細討論。
3.術後身上可能會有鼻胃管、尿液引流管及血水引流管等,脖子上可能會有一中心靜脈導管,作為輸液、抽血及測量中心靜脈壓之用。
4.膀胱全切除手術適用於下列病人:
*侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌。
*經過膀胱內卡介苗灌注無效的膀胱原位癌。
*經過廣泛性腫瘤刮除或放射性治療導致膀胱容量過小,無法貯尿或是長期膀胱疼痛。
*嚴重的膀胱出血無法以保守療法獲得改善或解決。
5.膀胱部分切除手術適用於下列病人:
*侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,但必須謹慎的選擇適當的病患,包括:具有足夠容量的正常功能的膀胱、第一次的腫瘤復發且為單一病灶、腫瘤的位置允許一至二公分的安全距離可供切除。
*膀胱尿路上皮癌長在膀胱的憩室內。
*其他較少見的膀胱腫瘤也可以考慮作膀胱部分切除,包括:長在膀胱頂部(dome)的臍尿管腺癌、膀胱原發的嗜鉻細胞瘤、以及膀胱原發的惡性骨瘤等。
6.可能得到的好處(醫師並不能保證您一定可以得到任何一項):
*侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,如果沒有骨盆腔淋巴結的轉移,接受根除性膀胱切除後,若病理報告證實癌細胞只侵犯至肌肉層,五年的平均存活率約在百分之七十左右,若癌細胞已經侵犯至肌肉層以下,則五年的平均存活率約在百分之五十左右,若不幸手術中或是術後的病理報告證實有骨盆腔淋巴結的侵犯,則預後更差,五年的平均存活率約在百分之三十左右。
*許多的研究顯示膀胱原位癌的患者會發展成侵襲性尿路上皮癌,接受根除性膀胱後會將此機會降低。
*膀胱容量過小而無法貯尿或是長期膀胱疼痛的病人,手術後大部份可以解決其長期困擾的問題。
*嚴重的膀胱出血病患,將膀胱切除後可以獲得解決。
*膀胱部分切除手術對於侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,經過謹慎的選擇適當的病患,整體的存活率約在25%至55%之間。
7.可能的替代方案(如果您決定不施行這個手術,可能會有危險,請與醫師討論您的決定):
*侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,其標準治療仍為根除性膀胱全切除,其缺點在於病患的膀胱移除後,所帶來的生活品質的降低,以及所承受的手術以及麻醉的風險,及手術後可能產生的併發症。
*侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,也可以考慮「三合一療法」的治療計畫,包括:根除性的經尿道膀胱腫瘤切除、化學治療以及放射治療。三合一療法的最大好處,在於膀胱獲得了保存,同時病患可免除了手術以及麻醉的風險,也不會有手術後的併發症。但其治療效果大概只能達到傳統手術八成左右的效果。
*膀胱尿路上皮癌長在膀胱的憩室內,一般認為這些病人可能會有較高的機會產生轉移性的疾病,因此有些醫師建議這些病人考慮接受根除性膀胱全切除。
*其他較少見的膀胱腫瘤,包括:長在膀胱頂部(dome)的臍尿管腺癌、膀胱原發的嗜鉻細胞瘤、以及膀胱原發的惡性骨瘤等,作膀胱部分切除可以解決其局部的問題,但能否痊癒則要視其腫瘤的惡性程度以及其侵犯的範圍而定,若考量惡性腫瘤復發的可能,根除性膀胱全切除仍為首選的考量。
*膀胱容量過小而無法貯尿的病人,可以考慮接受膀胱灌水擴張的治療,或是長期自行單導或插著導尿或是恥骨上膀胱造廔。
*長期膀胱疼痛的病人,可以考慮服用較強的止痛劑,有些病患接受膀胱灌水擴張的治療,或是長期自行單導或插著導尿或是恥骨上膀胱造廔,對其症狀也有幫助。
*l嚴重的膀胱出血病患,其他的替代治療,包括:經尿道膀胱內電燒止血以及連續膀胱沖洗、高壓氧治療、膀胱內明礬或福馬林灌注、經由血管攝影做髂內動脈的血管栓塞等;通常是以上侵襲性較低的治療無效後才會考慮作膀胱切除手術侵犯到膀胱肌肉層的尿路上皮癌,其標準治療仍為根除性膀胱全切除,其缺點在於病患的膀胱移除後,所帶來的生活品質的降低,以及所承受的手術以及麻醉的風險,及手術後可能產生的併發症。
8.手術後之後續治療:
*接受膀胱全切除手術的病患,術後必須定期追蹤小便,血液以及影像學檢查。對於侵犯至淋巴結或是周圍構造的膀胱癌,術後有可能追加放射線治療或是全身性化學治療,但也有人主張有復發的可見病灶時再予以治療。
*接受膀胱部分切除手術的病患,最擔心的就是惡性病灶的復發,因此,必須定期接受尿液,膀胱鏡及影像學的檢查。必要時,可能必須再次切除病灶或是將整個膀胱切除。

二、膀胱全切除(或部分切除)手術可能發生之併發症:(沒有任何手術或醫療處置是完全沒有風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。) 根據國外的統計,根除性膀胱全切除手術的術後併發症約在25%左右,手術死亡率約1%至2%,可能的併發症包括:
1.出血,或體液流失,需輸血或補充水份,蛋白質或電解質(某些輸液可能全民健保不給付)。
2.傷口疼痛或是發燒。
3.術後傷口感染,可能造成傷口不易或延遲癒合。
4.術中的剝離,可能造成直腸受損而造成局部傷口或全身性感染。
5.術後因疼痛,慢性肺病或其他原因,導致肺部擴張不全或肺部發炎。
6.手術後產生肺栓塞(2%)。
7.淋巴液或積血引流不順,形成後腹腔或腹腔內淋巴囊腫或膿瘍。
8.尿液滲出,導致尿液蓄積在後腹腔或腹腔,腹膜炎或膿瘍。
9.術後可能因為腸沾黏或蠕動變差造成腸道阻塞,必須延遲進食(4-10%)。
10.血尿及膀胱外血腫,尿路發炎。
11.輸尿管及腸道的吻合處發生狹窄(3%)。
12.術後腫瘤可能再發。
13.以腸壁作成的人造膀胱,很可能終其一生皆有腸黏膜出現在尿液中。接到尿道式的新人造膀胱可能發生尿失禁或尿滯留。
14.其他因內科疾病、老年或麻醉等原因引起之併發症,如:心、肺、腦之栓塞或衰竭,支氣管痙攣、換氣不足吸入性肺炎,低血壓、心律不整、心臟停止。

三、即使是最權威、最有經驗之資深醫師,一些手術併發症及副作用仍不能避免;但每一位醫師都會稟持最大的能力與認真之態度為病患服務。

為善盡醫師之責,特做以上之說明及解釋,以補充醫師之聲明

耕莘醫院外科部
1000601 修訂