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泌尿道結石3-藥物治療、手術治療及預後

張貼日期
2012-07-03
張貼單位
泌尿外科
內  容

• 尿路結石的藥物治療
  由於醫學的進步,結石成分多能被分析出來,關於尿液酸鹼值的研究也提供許多賁訊,供醫界作為治療時的參考。

一、尿路結石的藥物治療:
l. 草酸鈣結石的藥物治療: 有些草酸鈣結石的患者,是因為體內的鈣成分濃度過高造成,治療上,以限制飲食中鈣質的攝取量為主。此外,還可以使用藥物來抑制腸道對鈣離子的吸收,尿液中便不會有過多的鈣離子。例如使用離子交換劑 (SCP) ,利用 SCP 對各種離子有不同吸附力的特性,使結合力高的鈣、鎂等離子減少,鐵、銅、鋅等離子因較不具結合力,則不受影響。使用此藥物要提防血鎂降低的副作用,如果患者有高血壓、心臟病,或不明原因水腫時,服藥時還要留意磷過多產生的副作用。

  因原發性副甲狀腺功能亢進引發的高尿鈣,治療以副甲狀腺切除為主﹔骨質疏鬆症、骨疾患,以及骨癌引發的高尿鈣,必須治療原來的疾病,才有可能消除高尿鈣的情況;因賢臟疾病引發的高尿鈣症,通常以利尿劑 thiazide 治療,它可以促進腎臟皮質的近曲小管吸收鈣離子。不過長期使用可能有低血壓、低血鉀症、高尿酸血症,或加重糖尿病病情等副作用。

  此外,如果是高尿草酸症引發草酸鈣結石的患者,則分為原發性與續發性兩種,原發性高尿草酸症使用 Pyridoxine 治療;因腸胃炎、胰臟炎、潰瘍性大腸炎等疾病引發的續發性高尿草酸症,治療上使用 Cholestyramine ,以中鏈脂肪酸取代長鏈脂肪酸,並補充檸檬酸 (citrate) 與鎂。

  至於高尿酸血症或高尿酸尿症引發的草酸鈣結石,也可以使用 Allopurinol 以及檸檬酸鉀來治療。

2. 感染性結石的藥物治療: 感染引發的結石,除了必須給以適當的抗生素外,還須使用醋酸可以抑制尿素分解細茵產生尿素酵素的作用。此外,藉由酸化尿液來降低其 pH 值,也可以緩和病情。

3. 尿酸結石的藥物治療: 目前醫界對尿酸結石的機轉,已研究得十分透徹。如果尿酸結石為單一成分,可以使用口服藥物促使其溶解。前提是,尿竣結石尚未造戌嚴重尿路阻塞,且腎功能也尚未受到破壞。一般而言,服用 4-8 週檸檬酸鉀便可將尿酸結石溶解,效果非常好。

  預防性的給藥則以抑制尿酸排泄的 Allopurinol 為主,輔以可升高尿液酸鹼值的檸檬酸鉀,可降低尿酸結石發生的機會。

二、尿路結石的化學溶解法:
  雖然大部分的尿石都可以藉由體外震波碎石術或皮腎造 廔 截石術治療,不過,對少數患者而言,以口服藥物、靜脈注射,以及局部化學溶劑來溶解尿路結石,有時會發揮意想不到的功效。

  哪些患者適合使用溶石法治療呢?一般而言,體力太差、不適合麻醉的高危險群,以及不適宜動手術的病人。此外,尿路結石成分為尿酸或胱胺酸,且尚未造成嚴重尿路阻塞或腎功能損傷的患者﹔或經體外震波碎石術、皮腎造 廔 截石術等處置後,仍有殘餘結石的患者,也可以使用化學溶解法來輔助治療。

  溶石的治療原理是利用藥物改變尿液酸鹼度使結石溶解。在酸性尿液環境中形成的結石,例如尿酸結石及胱胺酸結石,可以藉由能使尿液鹼化的藥物溶解;相反地,在鹼性尿液中形成的結石,例如磷酸胺鎂、磷灰石、雙水磷酸氫鈣,以及尿酸氫氨鹽等結石,也可以被能造成酸性尿液的藥物溶解。

  此外,結石的成分如果是單一成分且組成均勻時,實施溶解治療的效果較佳,至於成分複雜或是結石的結構屬於層狀結構,則較不易被溶解。因此,在進行藥物溶解治療時,一定要確定結石的成分與結構,才能調配適當的藥物劑量或化學藥劑濃度,使溶解治療的盡量發揮最佳療效。

l. 尿酸結石化學溶解法: 尿酸結石通常在酸性尿液中生成,因此溶石的首要條件,是使尿液酸鹼值維持在 6.5 到 7.0 之問 (6.5 到 8 最佳 ) 。患者自身可以做的準備,是減少高普林食物的攝取,例如避免實用內臟類、鹽漬食品、油炸食品、海產類、豆類食物,以及含酒精的飲料。此外,每天需大量飲水,使小便量達到 2500-3000cc 。必要時服用降尿酸藥物輔助,降低人體尿酸的代謝量。

  溶解尿酸結石的藥物可分為口服藥以及局部化學溶解藥物。口服藥物方面使用檸檬酸鉀及重碳酸鈉。化學溶解藥劑則有稀釋碳酸鈉、 THAM 等,施行局部化學溶解時,需使用抗生素預防尿路感染,必須在患者沒有發燒或尿路感染的情況下才能進行。

  如果在實施局部化學溶解的過程中,患者有腰痛、發燒,我懷疑有尿路感染的情況,應該立即中止局部溶解,避免引發尿路感染甚至敗血症等嚴重併發症。

2. 胱胺酸結石化學溶解法: 胱胺酸結石患者在實施化學溶解法之前,應先將尿液酸鹼值維持在7.5-8.0 之問,日夜都需大量進水,使每天小便量達到 3000-4000cc ,即使在夜晚就寢時,也需每隔兩小時喝兩大杯水,才能有效降低尿中胱胺酸的濃度。溶解胱胺酸結石的口服藥物為檸檬酸鉀、 D-penicillamine 、 MPG ,以及維生素 C ;局部化學溶解則使用 0.1M 重碳竣鈉、 THAM 、0.5% D-penicillamine 、 2-5% N-acetylcysteine ,或 5% alpha-MPG 等。

  不過,胱胺酸結石在台灣地區十分罕見,臨床上的治療經驗並不多﹔根據國外文獻記載,以局部化學溶解法治療胱胺酸結石,須 5 到 50 天不等的時間。

3. 感染性結石化學溶解法: 磷酸胺鎂與碳酸磷灰石的形成,都與細菌威染有關,主要是尿素分解細菌引起。此類細菌帶有尿素酵素,會分解尿素並產生氨,使尿液呈鹼性,引發結晶沉澱,進而產生尿石。因此,治療上可以藉酸化尿液來溶解此類結石。

  臨床統計大約有 85% 的感染性結石可被成功溶解,需要的溶解時間視結石大小而定,可能在5-70 天之間。

  感染性結石的口服藥物溶解,使用 Acetohydroxamic acid (AHA) 及 Antibiotics ,其中 AHA 的溶解效果較不明顯,所以居於輔助性質,主要作用是預防尿石復發。局部化學溶解感染性結石則使用 Suby G 溶液或 10% Hemiacidrin 。其中, Suby G 溶液對各種鹼性結石的溶解效果,由大而小分別為磷酸胺鎂→雙水磷酸氫鈣→尿酸氫氨鹽→磷灰石。

4. 草酸鈣結石化學溶解法: 國外曾有口服檸檬酸鉀的治療報告,指出 40% 的患者在治療後有結石變小的效果,國內的情形也差不多。不過,這種治療僅限於較小的含鈣結石,真正的效果還有待評估。

• 尿路結石的手術治療
l. 經皮內視鏡碎石術: 經皮內視鏡碎石術,是經由 X 光透視或超音波輔助,在局部麻醉下以長針穿刺到適當的腎盂位置,抽出尿液並打入顯影劑,隨後可以先留置導管或以氣球導管擴張通道,待第二天再行碎石術;或是直接施行腎造 廔 碎石術。

  碎石過程可以電擊波、超音波、雷射,或氣錘碎石術進行,待結石被擊碎後,再將碎石一一取出。

  任何腎結石或部分輸尿管上段結石,皆可經皮內視鏡碎石再將結石取出。不過,目前大部分結石仍以體外震波碎石術為處置首選,經皮內視鏡碎石術只用於一些特殊情況。例如:
  a. 超過 3 公分以上的腎結石,尤其是鹿角結石,以震波碎石術效果可能不佳,可以考慮採經皮腎造廔碎石術。
  b. 腎盂、輸尿管交接處狹窄,或是腎盞開口狹窄的賢結石患者,屬於阻塞性腎結石,即使以震波碎石術將結石打碎也很難自行排出。以經皮腎造 廔 碎石術處置,不但可以順利取石,還可一併切開狹窄處,治療阻塞問題。
  c. 硬度較高結石,較不適合使用體外震波碎石術,也可採用經皮腎造 廔 取石術。
  d. 結石位置不佳,例如位於腎臟下端的腎盞內,不易自行排出者,也可改用這種方式。
  e. 病況可能需行多次體外震波碎石術者,為避免多次震波碎石對腎臟的傷害,也可改用此種治療方法。
  f. 患者已有經皮腎造 廔 管之結石,可優先考慮使用此法。
  g. 病人體型及大小限制:脊椎變形或過度肥胖的患者,因震波碎石聚焦有困難,故建議使用徑皮腎造廔取石術。

2. 輸尿管鏡取石術: 手術在腰椎半身麻醉或插管全身麻醉下進行,以輸尿管鏡從尿道進入膀胱,再直驅輸尿管,到達結石部位以後,若結石不大可以內視鏡夾取出,若結石較大或有卡住的情況,則應先以水電波或雷射擊碎結石,再逐一取出。

  輸尿管結石一般自然排出的機會很大,大概有八成左右的輸尿管結石可自行排出。不過,大於0.6 公分 的結石排出機會較小, 0.8 公分 以上的結石則無法排出,因此, 0.6 公分 以上的結石可考慮積極處理。

  以輸尿管鏡碎石機治療的適應症包括嚴重輸尿管阻塞、反覆腎絞痛發作而結石不動、結石導致感染甚至敗血症,以及病人職業需要等。

3. 傳統手衍治療: 儘管大部分的結石都可由震波碎石術處理,對於少數結石體精過大、病況複雜性或有其他嚴重合併症的結石患者,傳統外科手衍仍佔有很重要的地位。

  尿路拮石的傳統屬術治療包括腎臟切開取石術、輸尿管切開取石術,以及尿道切開取石術。

傳統結石手術的適應症包括:
 a. 尿路結石經內室鏡技術或體外震波碎石術無效者。
 b. 結石體積過大,如腎臟鹿角狀結石,或是較大的膀胱結石。
 c. 結石造成嚴重阻塞。
 d. 結石合併腫瘤或輸尿管息肉等。
 e. 腎功能喪失合併腎膿症,需腎臟切除。
 f. 特殊先天性變異併發結石

• 預後
  據統計,結石患者一年內復發率為 30% ,五年內則有高達 30-50% 的結石患者會再次發作。

  7年內的復發率為 60% , 9 年內約有 67% 再次復發,高達 75% 的結石患者會在 25 年內因結石復發而再次就醫。

  因此,結石患者如杲不想再受結石發作之苦,應有預防復發的自覺,除了定期追蹤外,也應遵照醫囑在生活上做一些改變。

  所有的結石患者,都應增加水分的攝取,以維持足夠的尿量,避免結石再發。
  
  此外,依據結石性質的不同,在飲食上或生活上也可分別做一些努力:
l. 鈣結石: 除了使用藥物控制外,有些患者也可在醫師建議下,適度採取限鈣飲食。值得注意的是,雖然大部分的尿路結石都有鈣的成分,但是鈣結石不一定與飲食相關,而且鈣質也是人體必須的重要成分,過度限制鈣質的攝取反而可能產生其他副作用。因此,患者不宜因噎廢食,最好與醫師或營養師商討,攝取均衡的飲食。

2. 高尿草酸症: 日常生活中許多食物都含有豐富的草酸,尤其是菠菜、胡蘿蔔、蘆筍、可可、杏仁、茶、可樂,以及啤酒等,高尿草酸症的患者應有所警惕,避免實用此類食物。

3. 尿酸結石: 尿酸結石的患者日常對動物內臟、豆類等高普林食物應避免攝食,並特別留意水分的補充。

4. 感染性結石: 容易感染的體質,應輔以抗生素治療,並做好個人衛生,盡量避免細菌感染的機會。

5. 胱胺酸結石: 以增加水分的攝取為主,盡量使尿液濃度降低。

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