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前列腺肥大與尿滯留

張貼日期
2012-07-03
張貼單位
泌尿外科
內  容

  要討論這個問題,必須對人體排尿的機制有基本的認識。排尿時的機制包含了膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 能夠作有力的收縮,提供足夠的壓力;同時膀胱出口壓力必須降低,以提供流暢的管道。這兩項因素任何一項不能發揮足夠的效率;或者二者間作用不能協調 ( 逼尿肌收縮時,膀胱出口壓力必須同步降低 ) ,排尿就不夠順暢。

  逼尿肌的收縮受到自主神經的控制,許多的神經疾病會造成這些神經功能失調。除此之外,有許多慢性病,例如糖尿病、高血壓,也會使這些神經末梢受到破壞。

  以往討論排尿功能障礙的出口阻塞,都繞著前列腺肥大 (BPH-Benign Prostate Hyperplasia) 打轉。

  目前則用膀胱出口阻塞 (BOO-Bladder Outlet Obstruction) 來含蓋這些原因,包括前列腺肥大 (BPH)、尿道狹窄 (Urethral Stricture) 、膀胱頸攣縮 (Bladder Neck Contracture) 、外括約肌痙攣(External Sphincter Spasm) 和異物阻塞等狀況。

  如果從尿滯留的角度來看,一般可以分為疼痛性急性尿滯留、無痛性急性尿滯留、手術後尿滯留、高壓力慢性尿滯留以及低壓力慢性尿滯留。

◎疼痛性急性尿滯留:
  這類病人的典型表現是突然尿不出來,而且病人有著非常急迫的排尿感、同時伴有下腹疼痛及尿道疼痛。由於病人的症狀來得又急又快,所以病人會很快就診,此時只須予以導尿即可得到立即的緩解。通常病人都或多或少合併有大量的水份攝取及太長的時間沒有排尿。當然也可能同時有一些惡化因素,例如,便秘、抗組織胺 ( 如綜合感冒藥、止癢藥 ) 、抗乙醯膽鹼藥物(Anti-cholinergic agent) 、喝酒或服用利尿劑等等。如果膀胱內壓力高於 50c mH2O 時,腎臟及輸尿管的排泄功能就受到阻礙,這個時候在影像上就可以看見腎臟及輸尿管產生早期的擴張。如果病人在產生尿滯留之前,就有下泌尿道症狀 (LUTS-Lower Urinary Tract Symptoms) 且與膀胱出口阻塞 (BOO) 情形相符合,當他的尿滯留量超過 800 西西以上時,病人應該考慮接受經尿道前列腺切除手術 (TUR-P) 。因為這類病人對保守治療多半無效。不過,如果病人先前並沒有下泌尿道症狀(LUTS) ,那麼只要放上導尿管,讓病人的逼尿肌得到短暫的休息,很多病人可以完全恢復正常的排尿。當然先前所提到的那些惡化因素,如果可以同時除去,甚至於加上少許的 Alpha blocker 以降低尿道的阻力,都有助於使病人回復正常的排尿狀況。

◎無痛性急性尿滯留
  病人突然無法自行排尿,雖然病人並未表示出膀胱有明顯的脹痛,但理學檢查可以見下腹部或膀胱已經明顯鼓起。這種狀況通常是合併有急性的神經病變,例如病人有突發且劇烈的腰痛,且下肢產生神經學上的病徵,常常是急性椎間盤突出,壓迫腰椎神所造成。所以必須立即採取神經學方面的評估,甚至照會神經科或神經外科專科醫師。

◎手術後尿滯留
  手術後有許多的因素會造成病人產生尿滯留,如果例行使用尿路動態機能檢查(UDS-Urodynamic Study) 來評估這些病人可以發現,並不是每一個病人都有膀胱出口阻塞的情形。

  所以如果病人的病史及理學檢查甚至尿路動態機能檢查,都傾向於病人有膀胱出口阻塞的情形,那麼給予 Alpha blocker 或作 TURP 都可能對病人有好處。然而,如果病人同時有 BOO 和其他因素存在,那麼光改善出口阻塞並可不能解決所有的問題。這些因素包含有術中或術後所用的藥物,可能作用於中樞或周邊的藥物,例如嗎啡、或術後使用 PCA 來止痛;手術後傷口的疼痛使病人不能或不易活動、甚至不能下床排尿 ( 有許多人無法在平躺的姿勢作出正常且平順的排尿 ) ;手術的範圍靠近會陰部,造成排尿的控制肌肉無法放鬆;另外,骨盆腔內的手術 ( 如根除性子宮切除術,直腸癌的前切除術 ) 、脊椎手術都有可能造成神經傷害而產生神經性膀胱。這時候,除了改善出口阻塞外,可以給予乙醯膽鹼藥物 (Urecholine) 來增加膀胱的收縮力;導尿管的使用常是必要且無可避免的,有時可以教導病人作清潔的間歇性自行單導 (CISC-Clean Intermittent Single Cathterization)來避免長期使用導尿管帶來的併發症。使用導尿管的時間並不一定,有時候可能長達一年以上,甚至於永遠不能恢復。

◎慢性尿滯留
  如果病人的殘尿量一直超過 300 西西,而且不覺得不舒服,就稱為慢性尿滯留。根據病人的尿路動態機能檢查,測定病人的膀胱壓,如果病人在排尿完後的膀胱壓持續地高於腹壓,就稱為高壓性慢性尿滯留 (HPCR-High Pressure Chronic Retention) ;反之,就是低壓性慢性尿滯留(LPCR-Low Pressure Chronic Retention) 。

  高壓性慢性尿滯留發生於低容忍性膀胱 (Poor compliant bladder) ,膀胱的逼尿肌在貯尿的過程中無法放鬆,以致於在膀胱滿水位時,膀胱壓已經在很高的壓力,如果同時有膀胱出口阻塞,出口的壓力也大,這時可以看見病人的尿流速依然很低。如果長時間維持病人的膀胱貯存壓力在高檔,會逐漸影響腎臟上游尿液的引流,並造成雙側腎水腫,及進一步的腎臟功能損傷。

  低壓性慢性尿滯留的病人則是有一個高容忍性的膀胱,逼尿肌在整個貯尿的過程中,一直都可以維持在低壓 ( 相當於腹壓 ) 。不過在排尿時則有兩種不同形式。一種會有高壓力、低流速,也就是病人的逼尿肌壓力可以上升,但流速就是很低,這種病人幾乎就直接可以推斷患有膀胱出口阻塞 (BOO) ,而且殘尿量很少超過 500 西西;另一種則是低壓力、低流速,而且殘尿量常常在兩三千西西以上。這是由於病人的逼尿肌幾乎已毫無收縮力,自然也不容易克服尿道的阻力。由於逼尿肌已無作用,即使利用留置導尿管或間歇性清潔自行單導讓逼尿肌休息好一段時日,也不見得可以恢復。接受經尿道前列腺切除手術也常常幫助不大。所幸病人的貯尿壓力一直不高,所以,不致對腎臟功能產生影響,如果病人的尿液可以一直保持在無菌狀態,幾乎都可以用保守治療,作作間歇性清潔自行單導即可。

◎膀胱出口阻塞 (BOO) 的治療
  膀胱出口阻塞的最主要原因是前列腺肥大。如果病人的前列腺肥大並未造成併發症,例如膀胱結石、感染,或是殘尿量低於 150 西西。治療的原則是改善症狀,最常用的就是 Alpha blocker,目前主要有下列幾種: Terazosin(Hytrin), Doxazosin(Doxaben), Tamsulosin(Harnalidge), Xatral 。

  這些藥物或多或少都有降血壓的作用,所以治療前血壓的高低以及有無服用其他類型的降血壓藥物,對於選擇何種藥物,影響極大。

  其次是 5-alpha Reductase inhibitor ,目前有兩種,一個是 Finasteride(Proscar) ,另一個是 Dutasteride(Avodart) 。作用在於抑制 testosterone 經 5-alpha Reductase 轉化成dihydrotestosterone,後者對前列腺的生長有著明顯的剌激作用。降低 dihydrotestosterone 的血中濃度,可以使肥大的前列腺有萎縮的效果。

  如果病人對藥物治療無效或有明顯的副作用,手術是另一種選擇。目前仍以 TURP(Transurethral Resection of Prostate) 為主流,也是 Golden Standard ;其他還有 TUNA(Transurethral Needle Ablation) 和 PVP(Photovaporization of prostate 綠光雷射 ) 。由於技術日漸的改良,目前接受的人逐漸增多,也許將來有可能取代 TURP 。

  除了前列腺肥大所造成的尿滯留,尿道狹窄 (Urethral Stricture) 、膀胱頸攣縮 (Bladder Neck Contracture) 也是常見的原因。不過,處理上就以手術方式為原則,膀胱頸攣縮可以使用經尿道膀胱頸切開術 (TUI-BN TransUrethral Resection of Bladder Neck) 來切開攣縮的膀胱頸;尿道狹窄則可用尿道切開刀,將狹窄的尿道切開,並佐以日後定期的尿道擴張術,就可以恢復尿道的通暢。

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