糖尿病對膀胱出口的影響

　　糖尿病是國人常見的疾病 , 而且會造成許多的併發症 ﹐ 包括心臟病、中風、高血壓、失明、腎臟以及神經系統的病變。

　　糖尿病所造成的膀胱病變也是個常見的併發症 , 主要是自主神經及感覺神經的病變 , 而影響了膀胱脹尿的感覺及增加膀胱容量並減低了膀胱的收縮力。然而 , 相對於膀胱的病變 , 糖尿病對膀胱出口的影響 ﹐ 包括對攝護腺及尿道的影響 , 目前仍然有相當大的討論空間。

　　糖尿病和攝護腺肥大都會隨著年齡增大而增加發生的機率 , 也都有可能會造成下尿路症狀 ,在一般的觀點是認為攝護腺肥大會造成膀胱出口阻塞 , 而糖尿病會造成膀胱病變 , 因而造成下尿路症狀。根據統計 , 有糖尿病的攝護腺肥大病人會有較多的下尿路症狀以及較快的攝護腺生長速度 , 再加上兩種疾病同時發生的機率比預期的高 [2-4], 因此這兩種疾病到底只是單純同時發生 ,還是兩者之間有某種特殊的關聯一直是個爭論的焦點。

　　2000 年德國的 Michel 等人發表一個大型的回溯性分析 [2], 認為糖尿病病人即使經過年齡調整 , 仍然較非糖尿病病人有較高的 IPSS score 及較低的尿流速。 Hammarsten 等人提出 NIDDM,高血壓 ﹐ 肥胖 , HDL 膽固醇濃度低和胰島素濃度高都是攝護腺肥大的危險因子 , 他們認為攝護腺肥大是 metabolic syndrome 的一部份 , 高胰島素濃度可能是造成攝護腺肥大的原因之一 , 並且會增加攝護腺的交感神經活性 [3] 。然而 , Boon 等人比較糖尿病和非糖尿病人的攝護腺肥大病人的尿路動力檢查 , 發現並無明顯差異 [4], 而另一篇流行病學的研究也不認為糖尿病是攝護腺肥大的危險因子 [5] 。因此這個問題目前仍然是沒有定論的。

　　在治療方面 , 攝護腺肥大的病人經過 Tamsulosin 治療 , 不管有沒有糖尿病 , 症狀都能改善 ,而改善的程度是差不多的 [2] 。另一篇報告是比較使用包括 doxazosin, terazosin, alfuzosin,tamsulosin 來治療有糖尿病和沒有糖尿病的攝護腺肥大病人 , 也都能改善下尿路症狀 , 有糖尿病的病人改善反倒比較明顯 , 並且不受得到糖尿病的時間有多久的影響 [6] 。

　　最近 , 美國有流行病學的統計認為糖尿病的病人會減少得到攝護腺癌的危險性 [7] 。但是 Hammarsten 等人反倒認為高胰島素是攝護腺癌的 promoter, 攝護腺癌有可能也是metabolic syndrome 的一部分 [8] 。因此 , 糖尿病和攝護腺癌的關係仍有待進一步的釐清。

　　至於糖尿病造成的神經病變也有可能會影響到尿道的功能 ﹐ 尿道的肌肉可分為平滑肌和橫紋肌 ﹐ 平滑肌主要是接受副交感 (pelvic) 和交感 (hypogastric) 神經支配 , 而橫紋肌主要是由體(pudendal) 神經支配 , 目前糖尿病對尿道肌肉神經影響的研究還是以動物實驗為主。

　　在平滑肌部分 , 目前的研究認為 nitric oxide (NO) 是排尿時尿道平滑肌放鬆主要的transmitter[9], 有 in vitro 的研究指出糖尿病兔子的尿道肌肉對 NO 所造成的尿道放鬆反應較差 , 主要是跟 cGMP 形成較少有關 [10] 。 Torimoto 等人在 2004 年 Journal of Urology 發表一篇針對糖尿病老鼠尿道功能的研究 , 發現膀胱收縮時 , NO 造成的尿道平滑肌放鬆較差 , 若補充 L-arginine, 或許能增加 NO 的製造 , 而對尿道放鬆功能的改善有幫忙 [11] 。

　　而尿道的交感神經也會受到糖尿病影響 , 成大 唐一清 教授曾發表在糖尿病老鼠α 1A -adrenoceptor gene 的表現會增加 [12] 。而 Torimoto 等人認為在平滑肌放鬆較差的同時 , 交感神經對尿道的控制增加 ﹐ 這可能和頻尿急尿等症狀有關 , 若使用 α 1A -adrenoceptor antagonist (terazosin), 可改善糖尿病造成的尿道功能異常 [13] 。

　　另外 , 尿道橫紋肌的收縮對解尿時膀胱的排空也是很重要的 , 而尿道橫紋肌的功能在糖尿病老鼠也比較差 [11] 。另外有一篇研究神經傳導速度和糖尿病人膀胱尿道功能異常的文章 , 發現除了膀胱的自主神經和感覺神經外 , 支配尿道的體神經也有可能和糖尿病人的排尿障礙有相關 [14] 。結論 , 糖尿病人較一般人有較多的下尿路症狀 , 過去主要認為是膀胱病變造成的 ﹐ 不過 , 現在越來越多證據顯示膀胱出口及尿道的問題也有一定的影響 ﹐ 這方面值得我們做再進一步的研究。