血尿

• 前言
　　血尿意味著泌尿系統的出血，泌尿系統上起腎臟（更細分的話，為腎絲球、腎小管），中間經過輸尿管，膀胱，攝護腺再由尿道將小便排出體外。如果這些器官有發炎、破皮 、結石、腫瘤、外傷 等，便會引起出血。由於有小便一直經由泌尿系統排出，因此這裡的出血便會以血尿的方式呈現。

　　血尿如果是肉眼看得到的 ， 即是我們所稱的巨觀性血尿 (gross hematuria) ， 如果要靠顯微鏡高倍視野中觀察紅血球 ， 若數目大於三至五個 (>3-5HPF) ，即所謂的顯微性血尿 (microscopic hematuria) 。然而 ， 並不是尿液呈紅色就一定是血尿 ， 有些藥物或食物中的色素 ， 也會使尿液呈紅色。這時需要將尿液離心後以顯微鏡檢查 ， 能看到紅血球的 ， 才是真正的血尿。

　　血尿一般可分為痛性血尿和無痛性 (painless) 血尿 ， 如果是因尿路結石或發炎造成的血尿 ，常會合併有疼痛的症狀 ， 要是血尿且沒有疼痛的症狀時 ，就要小心 是否有尿路腫瘤的出血所造成。

• 血尿的原因
　　大致可以分為腎絲球性 (glomerulonephritis) 血尿及非腎絲球性腎炎血尿，此一界定大致也分出腎臟內科及泌尿科的分界。腎絲球性腎炎血尿如小朋友的各型的腎絲球性腎炎，在老年人則為末期的高血壓及糖尿病性腎病變 (diabetic nephropathy) 居多。這類腎絲球性血尿常伴隨蛋白尿 (proteinuria) 一同出現，同時也因為血液是從腎絲球滲出，所以在顯微鏡下可看到破碎的紅血球，且在超音波之下較無腎臟水腫 (hydronephrosis) 之出現，藉由這幾個特點可初步分辨腎絲球性血尿及非腎絲球性腎炎的血尿。

更具體地講，出現血尿的原因可歸類為
1. 發炎：包括各類腎炎、膀胱炎、泌尿道感染、結核等。
2. 外傷類：如車禍、撞擊等。
3. 結石類：如腎結石、輸尿管結石、膀胱結石等。
4. 血管病變：如腎梗塞、腎血管瘤。
5. 凝血系統疾病：如血小板缺乏症、白血病、血友病等。
6. 腫瘤：包括良性的多囊腎和惡性的腎細胞癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌、尿道癌或由周圍其他器官的癌症轉移、侵犯到泌尿系統皆屬之。
7. 與運動有關的血尿：在劇烈運動之後，有些人也會出現血尿。
8. 另外有一種情形需與血尿區分，就是婦女在月經期間驗尿時，常會因經血混入尿液而出現與血尿相同的檢驗結果。

• 鑑別診斷
　　在做鑑別診斷時 ，年紀及性別是一個影響病因及疾病好發率很重要的因素，而有無其他伴隨症狀像是發燒、腰痛、解尿疼痛以及身上有無其他出血性疾病的症狀，如瘀青、紫斑等也都必須列入考量。而血尿病史的長短及以及血尿的特性像是巨觀性或顯微性 , 有無血塊 , 斷斷續續還是持續的血尿是也是很重要的。另外 , 過往病史以及藥物的服用也要列入考量。

　　年輕女性的血尿，多為憋尿或水份攝取不夠所引起之膀胱發炎 (acute cystitis) 可能合併有頻尿、尿急、解尿疼痛等症狀。若合併有發燒或腰痛的症狀要考慮及性腎盂腎炎(acute pyelonephritis) 。老年男性的血尿合併排尿困難的症狀，要考慮攝護腺肥大 (BPH) 或攝護腺癌 (prostate cancer) 。無痛性的巨觀性血尿 (painless gross hematuria) ，則要小心膀胱癌(bladder cancer) 的可能。尿路結石 (urolithiasis) 造成的血尿 , 則可能合併腎絞痛 (renal colic) 或下腹痛。因此不同的合併症狀 , 可以幫助我們判斷造成血尿的原因。

檢查
• 腎功能抽血檢查。
• 腹部Ｘ光 (KUB) 檢查 : 大致可看出二側腎臟之位置、大小、形狀，有無結石。
• 靜脈注射尿路造影檢查 (IVP): 利用由靜脈注射顯影劑，而顯現出腎臟、輸尿管及膀胱之形態、位置及是否有腫瘤或結石。
• 膀胱鏡 (cystoscopy) 及逆行性腎盂攝影檢查 (retrograde pyelography): 對於一些腎功能不佳無法接受顯影劑注射製病患，則可用經膀胱鏡放入導管注射顯影劑至腎臟做逆行性腎盂攝影檢查。且膀胱鏡對於攝護腺肥大，泌尿系統出血及膀胱內炎症、腫瘤均有直接之診斷。
• 超音波檢查 (ultrasonography): 可以發現腎臟外型大小及內部構造的變化，以判斷是否有腎水腫、結石或腫瘤。
• 電腦斷層攝影檢查 (CT scan): 可以看見腎臟的位置大小，同時更可以將腫瘤、膿瘍、結石、水泡、水腎的大小等，清晰地顯現出來。於腎臟創傷時也可以用來作為初步評估損傷程度的工具。
• 尿液細胞學檢查 (urine cytology): 這是將解出的尿液至於顯微鏡底下觀察是否存在有惡性細胞的一種方法。
• 腎活體切片檢查 (renal biopsy): 這是最直接的腎臟病檢查，不論腎絲球或腎小管病變，在病理下皆能一目了然。但其屬於較具侵犯性之檢查，仍有少部分病人出現切片後出血之現象。
• 血管攝影檢查 (angiography): 一般只於血尿而原因不明、惡性腫瘤或懷疑有腎血管性疾病有時方行之。

• 治療
血尿的治療可依不同之原因而有不同的治療
1. 發炎：包括各類腎炎、膀胱炎、泌尿道感染、結核等可以抗生素治療，但如遇合併有阻塞性尿路疾病仍須先處理尿路阻塞之問題。
2. 外傷類：如車禍、撞擊等；可依創傷之部位及程度之不同而接受手術或保守性之治療。
3. 結石類：如腎結石、輸尿管結石、膀胱結石等；以內視鏡碎石、體外震波碎石 .. 等手術處理之。
4. 血管病變：如腎梗塞、腎血管瘤；腎梗塞可以注射抗凝血及血栓溶血劑治療之，而腎血管瘤則視其位置及大小而有不同之處理。
5. 凝血系統疾病：如血小板缺乏症、白血病、血友病等；則以治療其原發性疾病為首要。
6. 腫瘤：包括良性的多囊腎和惡性的腎細胞癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌、尿道癌或由周圍其他器官的癌症轉移、侵犯到泌尿系統皆屬之；以處理腫瘤為前提，值得一提的是，現今之泌尿系腫瘤切除手術已步入微創手術時代，如內視鏡或腹腔鏡之腫瘤切除手術，可提供病患更快之恢復及增進傷口的美觀。

• 結語
　　血尿不一定會有很明顯的症狀，但是仍須做進一步的檢查追蹤，來排除嚴重疾病的可能性。若是初次發現血尿，除了考慮暫時性的血尿的可能之外，是否有其他潛藏的原因仍需列入考慮。至於長期性的血尿，需評估其他檢查工具的應用，並注意性別、年紀及危險因素，並做定期的追蹤，以達到早期診斷及早期治療之目的。