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• 前言
泌尿系統的創傷大概佔所有創傷的 10%, 而且一開始常常並不是那麼明顯 , 因此如何去早期診斷以避免嚴重的併發症便成了很重要的課題。病人一開始的評估需包含出血的控制及休克的急救 , 在嚴重受傷的病人 , 靜脈管道及導尿管的放置是必要的 , 然而 , 在放置導尿管前 , 必須先檢視尿道口看有沒有流血來排除尿道受傷的可能。
常見泌尿道創傷包含腎臟創傷 , 輸尿管創傷 , 膀胱創傷 , 尿道創傷陰莖創傷及陰囊創傷 , 以下將一一介紹。
• 腎臟創傷
腎臟創傷是泌尿系統最常見的創傷 , 若腎臟本來就有水腫或腫瘤等問題 , 更容易造成腎臟的傷害。 Blunt trauma 是造成腎臟創傷最常見的原因 (80-85%), 受傷的原因可能是車禍 , 高處跌落 ,或運動傷害。車輛碰撞造成的快速減速 (rapid deceleration) 可能會造成腎血管的傷害 , 穿刺傷(penetrating injury) 像是刀傷或槍傷也是造成腎臟創傷的原因 , 且常伴隨其他腹內器官的傷害(80%) 。
腹部創傷的病人如果有明顯的血尿 (gross hematuria) 或是有顯微性血尿 (microscopic hematuria) 併發休克 (systolic blood pressure < 90 mmHg) 就需要做腎臟的影像檢查 , 目前含注射顯影劑的電腦斷層是做好的檢查方式。
根據電腦斷層 , 可將腎臟創傷分為五級
• 第一級 : 腎臟挫傷 (contusion) 或皮下血腫 (subcapsular hematoma)
• 第二級 : 侷限性的滲腎臟旁血腫 (confined perirenal hematoma) 或小於 1 公分 的腎臟皮質撕裂傷 (cortical laceration < 1 cm )
• 第三級 : 大於 1 公分 的腎臟皮質撕裂傷 (cortical laceration > 1 cm )
• 第四級 : 撕裂傷影響到及尿系統 (Collecting system) 或腎臟 segmental vessels 的傷害
• 第五級 : 腎臟主要血管 (main renal artery and/or vein) 的傷害或多處撕裂傷造成破碎的腎臟(shattered kidney)
大多的腎臟創傷並不嚴重 , 不需手術 , 主要採取保守療法 , 平躺休息 (bed rest) 自然會止血。若是較嚴重的裂傷造成會有生命危險的持續出血 , 或持續尿液外滲 (extravasation), 或主要腎血管的傷害 , 可考慮手術修補或腎臟切除。另外 , 在有必要手術前 , 血管攝影併栓塞是另一個選擇。超過 90% 的病人可採保守療法。
出血造成血腫及尿液外滲造成尿液囊腫 (urinoma) 是最常見的併發症 , 另外長期下來也有可能造成腎水腫 (hydronephrosis), 高血壓 (hypertension), 動靜脈廔管 (arteriovenous fistula) 等併發症。如果持續尿液囊腫 (urinoma) 或腎水腫 (hydronephrosis), 甚至有膿瘍 (abscess) 形成時 , 可考慮引流 (drainage) 治療。
• 輸尿管創傷
輸尿管的創傷並不常見 , 最常見的原因是骨盆腔的腫瘤或發炎沾粘 , 影響或侵犯到輸尿管 ,而在手術中造成傷害。另外輸尿管鏡取石手術 , 以及槍傷或快速減速的車禍也有可能造成輸尿管傷害。若輸尿管受傷會造成尿液外滲而形成尿液囊腫 (urinoma) 或是狹窄造成腎水腫(hydronephrosis) 。如果是手術中發生的傷害 , 病人術後會有發燒及腰痛或腹痛 , 另外 , 病人也常因麻痺性腸阻塞 (paralytic ileus) 造成惡心嘔吐 , 另外若兩側性的輸尿管傷害病人會有無尿 (anuria)的情形。
診斷主要是用靜脈注射泌尿道顯影 (excretory urography), 看有無阻塞造成腎水腫或輸尿管斷裂造成顯影劑外滲 , 有時需做逆行性攝影 (retrograde ureterography) 來幫忙定位受傷的位置 , 另外超音波檢查也能幫忙早期發現輸尿管受傷。
治療手術造成的輸尿管創傷最好的時間點是術中修補 , 如果在術後 7-10 天內發現 , 並且沒有併發症發生時 , 可立即修補。但若太晚發現或有明顯的併發症造成立即修補的效果可能不好時 ,可考慮先放個腎造廔 (nephrostomy), 之後再進行輸尿管重建。如果輸尿管的長度夠長時 , 可以直接重接 (primary ureteroureterostomy), 如果受傷的輸尿管太長 , 就需要輸尿管膀胱重接(reimplantation), 甚至要利用膀胱 (bladder tube flap) 或腸子 (bowel interposition) 來取代輸尿管 , 或是實行腎臟自體移植 (autotransplanation) 。
• 膀胱創傷
膀胱受傷有可能是外力撞擊膨脹的膀胱或骨盆骨折刺破膀胱造成 , 另外手術傷害也是一個可能的原因。如果是外力撞擊造成的膀胱破裂 , 大多會破到腹腔內 (intraperitoneum), 如果尿液內有細菌 , 可能會造成急性腹膜炎甚至敗血症。
膀胱受傷最常見的症狀是明顯的血尿 , 下腹痛及排尿困難 , 甚至有出血性休克的可能 , 診斷主要是靠膀胱攝影 (cystography), 在膀胱內灌注 300ml 的顯影劑 , 看有沒有外滲 , 電腦斷層也可幫助診斷 , 不過必須把膀胱脹起來 , 不然有可能會沒有診斷出來。
如果是輕微的後腹腔破裂 (retroperitoneal), 可放置導尿管 7-14 天讓膀胱自行修復 , 但若出血太嚴重或是腹腔內破裂 (intraperitoneal), 就要立即開刀修補。
• 尿道創傷
尿道創傷事實上並不常見 , 主要在男性病患發生 , 常和骨盆骨折 (pelvic fracture) 及跨坐式傷害(straddle type falls) 有關 , 處理的方式主要和創傷的程度有關 , 尿道可以分為前段尿道 (anterior) 及後段尿道 (posterior) 。前段尿道包括球狀 (bulbous) 部及 pendulous 部 , 後段尿道包括攝護腺 (prostatic)部及膜狀 (membranous) 部。
膜狀 (membranous) 部尿道是後段尿道最容易受傷的部位 , 當骨盆骨折或受到直接撞擊時 , 就有可能在和攝護腺 (prostatic) 部連接處被切斷 , 攝護腺通常會上移且附近會有血腫形成。常見的症狀包括下腹疼痛及排尿困難 , 在尿道口 (urethral meatus) 發現有血是在診斷上最重要的症候 , 當發現尿道口有血時 , 如果嘗試放置導尿管 , 可能會導致發炎以及將不完全斷裂變成完全斷裂 , 這時做個尿道攝影 (urethrography) 是比較好的選擇 , 尿道攝影可以顯示出顯影劑外滲 (extravasation) 的部位及程度。此外 , 肛門指診可能會發現骨盆血腫併攝護腺上移。
一開始的處置可考慮恥骨上膀胱造廔 (suprapubic cystostomy), 通常要擺三個月等到血腫吸收及膀胱回到正常的位置 , 如果是不完全的斷裂 (incomplete laceration), 可以在 2 至 3 週後做膀胱尿道攝影 (cystourethrography), 若沒有顯影劑外滲 , 可直接將膀胱造廔拔除。尿道的重建 (urethral reconstruction) 可在三個月內確認沒有感染後實行 , 在實行重建前 , 必須先作膀胱攝影 (cystogram)及尿道攝影 (urethrogram) 來確認尿道狹窄的長度 , 再來進行手術。有些人建議在受傷後立即進行尿道重建 , 然而由於流血及血腫的問題 , 發生併發症的機會比先放置膀胱造廔之後再進行尿道重建的比例高。常見的併發症包括狹窄 (stricture), 性功能障礙 (impotence), 及尿失禁 (incontinence) 。
前段尿道是指泌尿生殖隔膜 (urogenital diaphragm) 外的部份 , 跨坐式傷害 (straddle injury) 會造成尿道的挫傷或裂傷 , 尿道內器械的使用 (instrumentation) 也會造成傷害。尿道口有血併局部疼痛或會陰部血腫是最常見的發現 , 如果延誤診斷 , 會有嚴重感染甚至敗血症的發生 , 通常肛診發現攝護腺的位置是正常的 , 尿道攝影 (urethrogram) 可以來確認受傷的部位。
如果流血流得較嚴重時 , 可以採取局部加壓止血的方式。直接放置導尿管一般是不建議 , 除非是已做尿道攝影確認受傷不嚴重 , 可以先放置膀胱造廔 , 等 2-3 週後再做顯影檢查看傷口有沒有癒合。除了流血及感染外 , 大部份的病人會有尿道狹窄的發生 , 不過狹窄大多不會嚴重到要進行尿道重建。
• 陰莖創傷
陰莖白膜破裂 (disruption of tunica albuginea)( 或稱陰莖骨折 , penile fracture) 主要是在性行為時發生 , 當發生時病人會有局部疼痛及陰莖血腫變形 , 這類的病人需開刀修補。
陰莖完全斷裂 (penile amputation) 有時會發生 , 而需透過顯微手術技術重接。陰莖表皮的嚴重撕裂傷 (total avulsion) 及壞死可以透過清創及植皮治療。
另外 , 在發現陰莖受傷的同時也要考慮尿道有沒有同時受傷 , 可以做尿道攝影 (urethrography)來評估。
• 陰囊創傷
陰囊表皮的撕裂傷 (superficial laceration) 可以直接清創及縫合 , 而鈍器傷造成的局部血腫(hematoma) 或瘀血 (ecchymosis) 也蠻容易恢復的 , 唯一要特別注意的是是否有睪丸破裂(testicular ruoture) 。陰囊超音波可以幫助評估 , 一旦發現有睪丸破裂 , 最好還是進行手術修補。 |
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