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耕莘醫院泌尿科

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泌尿道結石2- 結石種類、症狀、診斷、處置、體外震波碎石術

  

•  結石種類

  統計上發現,尿路結石中有 90% 含有鈣的成分, 2/3 含有

草酸鹽,尿酸結石約佔 5-10% 。此外,還有一種成分為胱胺酸

的結石,通常出現在小孩子身上,這種結石在台灣非常少見。

值得汪意的是,因為體內種種生化作用的關係,尿石通常不會

只有單一成分,大多數都是含兩種或以上的成分,即使成分相

同的結石,也會因結構不同而形戍不同的硬度或不同結晶形狀的結石。

 

 

l. 草酸鈣結石: 草酸鈣結石是最常見的結石成分,幾乎所有結石中包含草酸鈣結石。草酸鈣結石

包括單水、雙水,以及三水三種化合物。其中,三水草酸鈣結構極不穩定,因此臨床上很少收集

到此種結石。雙水草酸鈣結石表面呈鑽石狀結晶,常長在結石的最表面,有一半以上的結石可以

析出雙水草酸鈣的成分。

 

  單水草酸鈣則是所有結石中最常見的成分,有高達八成的結石可析出此成分。單水草酸鈣結

晶有顆粒狀與輻射狀兩種,其中,輻射狀單水草酸鈣的表面光滑而堅硬,有「金剛石」之稱,是

治療上較難對付的頑石。

 

2. 磷灰石: 磷灰石的晶體在偏光顯微鏡下可見細小的粉末狀顆粒,原本屬無色,但溶液吸收黃、

黑、褐等色素。出現率高達七戌以上,常成為各種尿石的核心成分。

 

3. 磷酸胺鎂: 磷酸胺鎂通常生長在有感染情形的鹼性尿液中,因此有「糞石」之稱,與磷灰石可

結合成巨大的鹿角結石,是處置上較為棘手的結石。

 

4. 酸性磷酸鈣: 這種結石的晶體形狀與雙水草酸鈣類似,但較細長,呈竹葉狀。發生率較低,並

不常見。

 

5. 尿酸: 尿酸結石極容易辨認,通常表面光滑且呈磚紅邑,內部晶體的排列有顆粒狀、輻射狀,

以及鑲嵌狀等,出現機率高達 35% 以上。

 

6. 酸性尿酸銨: 較常出現在兒童尿石症患者身上,常與磷酸胺鎂結石或雙水草鈣結石一同被析出

。發生率只佔兩戌左右。

 

7. 胱胺酸結石: 台灣非常少見,僅有數例,遠低於國外的發生丰。胱胺酸結石的外觀呈漂亮的蠟

黃色,晶體為六角形,不難辨認。

 

 

‧症狀

 

l. 疼痛: 結石患者的通常因為出現疼痛症狀才會主動就醫。結石引發的疼痛程度不一,從輕微的

悶痛到嚴重的絞痛都有可能發生。

 

2. 血尿: 尿路結石如果過大,可會卡在輸尿管當中,在掉落的過程中引發出血,而有血尿的情形

。血尿是極易自行發現的警訊,患者多半會主動求診。

 

3. 感染: 患者可能因結石引發的感染發炎,而出現發燒等症狀,如果不及時處理結石引發的腎臟

、泌尿道發炎,病況有可能持續進展,並對組織、器官造成難以彌補的傷害。

 

4. 阻塞: 結石過大掉落在輸尿管中容易迭成阻塞,影響尿液排出。充填在腎組織中的結石也會使

腎功能降低,甚至導致腎臟腫大,慢慢失去功能。

 

 

•  診斷:

 

l. 病史: 詢問患者的家族病史、相關疾病,尤其是有關結石的病史。包括第一次發病的時問、年

齡、頻率、嚴重程度,是否曾自行排出結石等。醫師可能進一步詢問結石發作的次數、各次的結

石成分有無不同、飲食控制及藥物使用情形等。在初步瞭解病況後,才能依需求安排一些相關檢

查,以利訐估病情。

 

2. 放射影像學檢查: 尿路結石中,有 90% 以上屬於 X 光益法穿透的結石,可以顯現在 X 光片上

,所以放射影像學檢查 (KUB) 在診斷上有一定的重要性。初步判定有無結石,以及結石的位置。

一般而言, X 光可以顯示整個泌尿道的結石,除了少數被骨頭擋住的結石外,都可以初步顯影。


3. 靜脈注射顯影劑尿路攝影 (IVU) IVU 除了顯示結石外,也可以觀察周邊組織的鈣化或發炎現

象。此外,結石的形狀、大小與位置,都可以藉由 IVU 看得較清楚,因此, IVU 也是診斷尿路結

石不可或缺的重要檢查。

 

4. 超音波: 超音波掃描影像對區分結石、腫瘤或血塊等類似的陰影很有幫助。腫瘤及血塊的回音

比結石低且不會產生回音影子;結石則會有回音影子產生。不過,不單只有結石會產生回音影子

,腎動脈璧鈣化也可能造成同樣效果,因此,最好以 KUB 輔助診斷。超音波檢查不只在診斷上扮

演重要角色,在病情的後續追蹤上也可發揮一定的功效。在應用上,以慢性尿路結石的病例較易

以超音波診斷,急性的病例因集尿系統可能還沒出現擴張變化,水腎的情形尚未產生,因此,最

好以 KUB 或 IVU 等檢查輔助。

 

5. 電腦斷層掃描: 電腦斷層掃描的費用較昂貴,所以一般診斷尿路結石並不採用此種方法。

 

6. 結石分析: 經由實驗室分析,可以得知結石的結構與成分,在治療上與日後結石上,都可以提

供有力的資訊。常用的分析方法包括:半定量化學分析法、偏光顯微鏡分析、紅外線質譜檢查法、

掃描式電子顯微鏡檢查法、 X 光繞射分析法,以及電腦斷層掃描呈像等。

 

7. 尿路結石患者的新陳代謝評估: 有些草酸鈣結石患者是因體內的鈣分代謝失調引發,例如副甲

狀腺素機能亢進、甲狀腺機能失常、骨疾患等疾病造成,必須治療原生疾病才能避免結石情況。因

此,醫師如果懷疑患者有代謝方面的異常,通常會安排一些相關檢查以整體評估病況,才能對症下

藥。此外,醫師也會評估患者的日常飲食、飲水情況,作為診斷的參考。

 

 

•  處置

 

無症狀的尿路結石不一定要處置,甚至患者終身未察覺也有可能。一般患者通常是出現疼痛、區吐

,甚至血尿等症狀時才就醫,或是在健檢時發現結石。

 

至於已經出現症狀,甚至有感染危險的患者該如何處置?醫師通常還是會先評估患者的身體情況,

找出引發結石的原因以及結石種類,進而決定治療方法。

 

一般而言,臨床上最常使用的治療方法是震波碎石術,其他還有藥物治療、藥物溶解結石、手術治

療等,醫師會訐估患者的整體狀況,給予適當的處置。

 

 

 

 

•  體外震波碎石術

 

  目前臨床上治療尿路結石,最常用的方法是以體外震波碎石機將結石震碎,使其自動排出。

震波碎石術是醫界近十幾年來最偉大、創新的醫療技術之一。它的治療原理是在體外利用碎石機

產生震波,並將這些震波聚焦於結石上,以非侵入性的方法將結石及碎。這種技術於 1980 年 2 月

,首次成功應用於人體腎臟結石的治療。沿用至今已成功治療大部分的結石患者,目前有 98% 以

上的結石以此方法處理。

 

  震波碎石機的原理是以機器產生高壓電波,在聚焦後作用於人體,將結石擊碎。一般而言,

震波形成後由水介質傳遞進入人體內,過程中能量不會有損失且對人體組織不會造成傷害。當震

波接觸到結石表面,會生一連串的反射與壓力作用,使結石鬆散碎裂。

 

  結石的定位有賴 X 光或超音波,以 X 光定位的好處是可看見所有部位的結石,不過患者需多

次暴露在放射線下;超音波則具有操作簡易、操作簡易、成本低,以及安全的優點,但是對位於

輸尿管的結石則不易清楚定位。因此,目前新的儀器採兩者合併使用。

 

  儘管震波碎石術已經成為尿路結石的主流治療方法,仍有一些患者不適合採用。例如懷孕婦

女及凝血功能不佳的患者就絕對禁止使用。此外,患者如有泌尿道感染、腎動脈鈣化、主動脈血

管瘤及泌尿道阻塞等,如果未經適當處置,也不適合接受震波碎石術。至於以往因病人固定或定

位因素而對體重太重、身高太高、過輕、過矮的小孩,以及裝有心律調節器的病人的限制,也隨

著儀器的改良而獲得解決。

  早期的臨床經驗發現,位於腎盞或腎盂,且直徑小於兩公分的結石,震波碎石術的治療效果

最好。不過,隨著醫療技術的精進,目前不僅可以定位顯影整個泌尿道的結石,也可以與內視鏡

合併使用,治療較大的腎結石、鹿角狀結石,以及位於輸尿管的結石。

 

  一般而言,結石的廓清率與結石的大小、位置,以及硬度相關。結石越大、硬度越硬,或是

位於特殊位置的結石,震波碎石術擊碎結石的難度都會相對增加,結石廓清率也會跟著降低。

 

  以成分來說,單水草酸鈣與胱胺酸結石硬度較高,震波碎石機很難擊碎;由磷酸胺鎂構成的

感染性結石,質地較為鬆軟,因此成功擊碎的機率很高。結石如果剛好位於有狹窄腎漏斗的腎盞

內,因角度不利於結石排出,即使順利將結石擊碎,也很難自動排出,所以腎盞結石的廓清率較

位於腎盂的結石效果差。

 

  直徑大於三公分的結石,在行震波碎石術時,需放置輸尿管導管或是雙丁行導管引流,避免

碎石堵住輸尿管。

 

以震波碎石治療結石,有可能造成類似腎臟撞傷後的變化,不過,臨床上有併發症產生的比例不

高,在 10% 以下。術後短期內可能產生的症狀包括血尿、皮膚瘀血、結石阻塞輸尿管、腎絞痛、

感染,甚至引發敗血症。

 

  至於腎臟型態也會有短暫的改變,有高達 63-85% 的患者在接受震波碎石術後,合有包膜下

出血、腎周圍水腫,以及間質水腫等外型或功能上的變化。長期的影響則可能有降低腎功能及高

血壓的併發症,不過,醫界對於這兩項併發症是否為震波碎石術造成,目前仍有很大的爭議。

 

  總之,震波碎石術自從問世以來,在尿路結石的治療上己有卓越的貢獻。它是目前泌尿外科

醫師最常使用、最有效且非侵犯性的治療方法,可以免除傳統開刀治療的風險與痛苦。不過,醫

師與病人自身對於術後可能產生的併發症,仍應小心提防與追蹤,才能避免不必要的危險。

 

  在未來,震波碎石術應該仍是治療尿路結石的主流,而且將朝更精緻的方向演進,期望能以

最少的震波達到同等的碎石效果,並使術後發生副作用的機率降到最泜,讓患者能更放心接受治

療。