文/教學研究部
一、在五及六年級實習期間發現了哪些倫理問題？
醫學倫理有四大基本原則，在這實習一年多的時間，常常會遇到與其相關的衝突及問題。尊重自主原則方面，在告知壞消息時，常需要面對誠實及知情同意的問題，病人年紀太小、意識不清、是否告知家屬等等總是令人再三思考；不傷害原則方面，現在的醫療行為漸漸趨向Do no harm，如何在療效與病患本身所承擔之風險、經濟狀況，兩者之間取得平衡是很大的課題；行善原則方面，如何在醫生能力範圍之內，聯合並統籌社會資源以增進病患最大的福祉利益是需要學習的；正義原則方面，了解相關法律並合理地分配使用醫療資源，也是十分重要的責任。
二、以敘事方法陳述在醫院實習期間所觀察或經驗過的一個倫理問題，並對此倫理問題加以分析、評論(可以參酌四主題或七步法分析)，及陳述此倫理案例對個人的衝擊、反思、個人對此問題的看法。
案例：
在急診實習時，有位在腹部上有尿道造廔口的老先生，因有數日沒有尿液排出，故來就診。此位病人在前一日就已經來過急診，處理完返家之後狀況並未改善便再度掛號。急診科醫師在解釋病情及可能處置方法時，病人的說話態度惡劣，堅持一定要自己的主治醫師到現場才肯進一步配合，並不斷咒罵在場醫師及護理師。急診科醫師數次建議病人可以直接掛該主治醫師的門診即可立即處理（剛好當日下午有門診），或是選擇其他治療方法，但病人依然不願配合且也不離開診間，醫師也差點按耐不住火氣，說話音量漸漸大了起來。最後在護理師苦口婆心勸說，及其妻子的安撫之下，才退掛並轉到泌尿科做進一步的檢查。
1.確認事實
尿道造廔口發生阻塞的可能原因有很多，而在急診能做的處置非常有限。病人單方面認為在急診可以最快接受到治療，但卻不願意配合自己主治醫師以外的醫生，並不斷強調自己在急診付了比較多錢卻沒有立馬解決問題，造成雙醫病雙方的衝突越演越烈。
2.確認倫理衝突
醫生診斷後所開立之處方與治療方案，病人有權利選擇配合與否。然而當兩者無法取得共識，或者有無法溝通的衝突產生的話，究竟要以哪一方為準？倘若因遵照病人意見造成治療延誤，那麼後果醫師該負責嗎？或者因為沒有百分之百符合病人想法，會不會有後續之醫療糾紛產生？
3.確認牽涉到的人物
病患本人、急診科醫師、護理師、病患的家屬（妻子）。
4.尋找可能的解決方式
依照當時的情況，因為該主治醫師正好有門診，若病人能去門診掛號就能得到最適切且最快速的處置。不過當下病患及醫師的情緒都在高點，先使雙方冷靜下來重新進行溝通，或許會有轉圜的餘地。但倘若雙方都不肯退讓，則醫師必須做到告知病患所有治療與否可能性的義務，避免節外生枝的麻煩。
5.尋找相關的倫理規範或原則
在醫學倫理方面，無論在任何情況醫師都必須做到誠實及知情同意的責任，此為尊重自主原則；評估最適合病人的治療方案，取得療效與負擔兩者間的平衡，做到不傷害原則；同時，也不能因為這個病人而忽略掉尊重其他病人權利、合理分配醫療資源的正義原則。
6.探詢可能的限制
即便醫生給予許多治療方案，仍有可能無法滿足病患所有的需求，若病人完全不願意配合或讓步的話，作為醫療方似乎沒有什麼強制性的方法能夠處理這種病人，僵局似乎無法解決。
7.執行措施或計畫
護理師介入協調之後，並加上妻子的配合勸說，病人最後終於願意妥協，辦理退掛拿回掛號費，接著轉介到門診治療，並有醫院的社工單位前來協助，這次的事件才算是圓滿落幕。
人在現場的我完全能感受到正要一觸即發的緊張氣氛，當時我的心境是與急診科主治醫師較為類似的，認為病人無理取鬧，完全不可理喻。但事後再回想，或許很多時候在情緒上頭會使我們無法做出正確冷靜的判斷，也不能完全以自己的立場與價值觀去評斷對錯，此時退一步讓自己緩一緩，接著想辦法尋求第三方、第四方的協助，問題就會迎刃而解。
三、在實習期間在醫學倫理方面看到的正面、積極的現象。
遵守醫學倫理靠的不單單僅有醫師方面，例如像上述的案例，在最後有護理師幫忙介入協調才得以落幕。在實習期間，常常看到在醫療方以團隊合作的方式，帶給病人最好的照顧，而實踐醫學倫理也是一樣的道理，唯有如此才能有完整囊括全人、全程、全家、全隊各方面的四全照護。
以上所舉的例子與敘述，僅僅是這次我所觀察到的案例。醫學倫理是很抽象的概念，這麼多原則並沒有法律的明文規定，標準也都取決於每個人自己內心的一把尺，因此常會因價值觀不同而產生碰撞，進而激盪出全新的想法。這樣的特性或許有好有壞，沒有一個所謂「標準作業流程」可以讓我們去遵循，但倫理總會牽扯到人情世故，同樣的事件在每個人心中的必為無法去衡量與比較，所以狀況不同而去因地制宜、適時調整，絕對的對與錯是不存在的，這樣一來才能更圓滿的去面對解決吧。
目前為止我在學醫生涯所遇到的老師們、學長姊、同學們，絕大多數的人都願意發表、討論、交流彼此對於醫學倫理的想法，批評也好、鼓勵也好，因此，我相信整個大環境是正在往好的方向亦步亦趨前進的。醫學倫理的這條路並沒有終點，而是會隨著時間，不間斷地延伸進展下去。 |
