文/心臟血管外科 林育霆醫師
腎衰竭的病人在確定需要血液透析後，需要洗腎管路的建立。欲進行血液透析需要有充足的血液量，才能有效地清除尿毒及水份，這個充足的血流要靠順暢的洗腎通路提供每分鐘250至350毫升的血流。血管通路的品質影響血液透析功能，更進一步影響病患的生活品質。
血液透析通路除了臨時置放的雙腔導管(Double lumen catheter)外，長期的洗腎管路尚有 1. 袖扣隧道雙腔導管 2. 自體動靜脈廔管 3. 人工動靜脈廔管。以下將對三種長期洗腎通路進行詳細說明：
1. 袖扣隧道雙腔導管
袖扣隧道雙腔導管置放於人體的大靜脈，包括內頸靜脈、股靜脈、或鎖骨下靜脈。主要提供急需長期洗腎但暫無動靜脈廔管的病人使用。與雙腔導管不同的是袖扣隧道雙腔導管較為柔軟、在皮下的部分比較長、以及在皮下隧道處有一圈達克龍材質的袖扣。這圈袖釦會在隧道內跟組織沾黏，防止細菌及髒汙穿過皮下造成逆行性感染。此導管放置後即可使用，在無感染或阻塞的情況下可以使用半年至一年，甚至更久。缺點為管路尾端在體外較需要經常注意及護理，管路放置久了也容易造成中央靜脈的狹窄影響到血流。
2. 自體動靜脈廔管
以手術吻合自體的動脈跟靜脈，目的是以動脈的大量高壓血流衝擊靜脈，使之管徑變粗、管壁變厚。不僅能提供足夠血液透析的血流量，也可承受多次的上針。一個理想的動靜脈廔管應該包含以下幾個要素：1. 血流量充足（每分鐘大於600毫升）、 2. 管徑夠大（6mm以上）、 3. 廔管夠表淺容易上針（深度距離表皮約6 mm）且位置佳、管徑邊緣清楚。大型研究有顯示，自體動靜脈廔管無論是發生感染或是併發症的機率都是三者最少，為最理想的洗腎通路。動靜脈廔管的首選位置為非慣用手（如慣用右手吃飯寫字者則選左手）橈動脈接頭靜脈形成前臂的大靜脈，其次為上臂的頭靜脈接肱動脈。術前的血管維護是很重要的事情，從病患進入第四期慢性腎病時就應避免在前臂或上臂血管打針，手背的靜脈才是適合打針的位置。正常情況下，自體動靜脈廔管手術後約六至十二週可使用。
3. 人工動靜脈廔管
若病人無適當表淺的好品質靜脈，則需要用人工管路來連接血流量夠充足的大動脈與大靜脈，人工動靜脈廔管手術後約兩到三週可以使用，唯需等待裝置導管處消腫後再行使用較為安全。人工動靜脈廔管的長期阻塞率及感染率較自體。
長期血管通路的保養
長期血管通路一但發生狹窄堵塞或感染將會影響到洗腎效率，進而影響洗腎病患生活品質及生命安全。若能在狹窄或感染初期儘早發現，及早處理，則可避免洗腎通路的損壞。居家檢測動靜脈廔管功能可用視診，觸診，及聽診。看看動靜脈廔管外觀是否有紅腫、是否有震顫。觸摸動靜脈廔管感受震顫的強弱或只剩下搏動。聽動靜脈廔管的血流音強弱，是否由低音頻變成高音頻。或藉由舉臂檢查把有動靜脈廔管的手臂舉高，若廔管完全無塌陷的現象，代表近端的靜脈可能狹窄。
動靜脈廔管狹窄治療
若動靜脈廔管功能不良或是肢部發生腫脹可以轉介至血管外科經由導管檢查是否有狹窄處，藉由氣球進行經皮血管整形術將狹窄處擴張使血流暢通。假設靜脈經由氣球擴張三個月內仍有回縮狹窄，則考慮置放支架。
若是急性動靜脈廔管組塞，需進行血栓清除術，將動靜脈廔管的血栓清除再檢查近端動靜脈廔管是否有狹窄並進行治療。
中心靜脈狹窄常出現在中央靜脈置放過管路的病人身上，除了會導致動靜脈廔管功能不良外，更可能引起手腫臉腫等問題，經檢查後一樣可藉由氣球進行經皮血管整形術獲支架置放將狹窄處擴張使血流暢通。
若是肢端麻痛未腫，甚至指端發黑，有可能是竊血症候群，除了需要檢查動脈血流是否因為動靜脈廔管回流太多導致末端供血不足，亦可能需要檢查末段動脈是否有狹窄，若是動靜脈廔管血流量超過每分鐘1000毫升則可進行動靜脈廔管窄縮術使血流減少，若是動脈狹窄則處理動脈問題。
結語
自體動靜脈廔管無論感染率、長期通暢率、年限均優於其餘兩者。一個良好的洗腎通路從洗腎前的準備、血管的選擇、術後的維持都需要醫病護三方面通力合作。好的洗腎通路帶給病人良好的洗腎效率，進而帶來良好的生活品質。 |
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